Ginekolodzy mówią o epidemii raka szyjki macicy. Potwierdzeniem tego mogą być statystyki, choćby te z 2020 roku, kiedy w Polsce odnotowano 3 862 nowych przypadków choroby i 2 137 zgonów. To 3,8% wszystkich zgonów nowotworowych i jednocześnie jeden z najwyższych w Europie wskaźników zachorowalności i umieralności, gdzie rocznie rozpoznaje się łącznie ponad 30 tysięcy nowych przypadków i ponad 13 tysięcy zgonów. Tym samym rak szyjki macicy jest w pierwszej dziesiątce najczęstszych nowotworów występujących u kobiet. Jest też drugim z tych, na które najczęściej umierają kobiety w wieku od 15 do 44 lat.
Na całym świecie, również w 2020 roku, odnotowano ponad 600 tysięcy nowych przypadków i ponad 340 tysięcy zgonów - rak szyjki macicy zabija więc jedną kobietę co dwie minuty. Jest jednym z tych nowotworów, które albo nie dają żadnych objawów, albo jedynie niewielkie. Rozwija się długo i najczęściej bezboleśnie, ale pierwszymi sygnałami choroby mogą być na przykład często nawracające upławy z pochwy, plamienia międzymiesiączkowe lub krwawienia po współżyciu. Każdy z tych symptomów powinien być wystarczającym argumentem, by nie zwlekać ani dnia dłużej i zapisać się na wizytę u ginekologa i badanie cytologiczne. To dzięki temu badaniu niepokojące zmiany (jeszcze przednowotworowe) mogą zostać wykryte na bardzo wczesnym etapie, bo nowotwór rozwija się wolno, mniej więcej 10 lat. Natura dała nam więc czas na jego wykrycie.
Mam dwadzieścia lat i choruje
Zachorować może nawet dwudziestokilkuletnia kobieta: jeśli rozpoczęła, współżycie mając 17 lat, to w wieku 27 lat może już mieć zmiany nowotworowe w stadium zaawansowanym. Nie musi się to wydarzyć, jeśli regularnie będzie zgłaszać się na badania. Kluczowy jest też rodzaj profilaktyki.
Przekonała się o tym między innymi pani Ida Karpińska:
- Wszystko zaczęło się od najważniejszej cytologii w moim życiu, choć i tak na to badanie zgłaszałam się regularnie, raz w roku. Do ginekologa zgłosiłam się tuż przed świętami. Muszę przyznać, że byłam bardzo zaskoczona sposobem pobrania materiału do badania cytologicznego, ponieważ pani doktor użyła nowego narzędzia, specjalnej szczoteczki. Dotychczas było to robione standardowo - patyczkiem z wacikiem. Wykonałyśmy badanie, a po wizycie rzuciłam się w wir przedświątecznych przygotowań i zakupów, aż pewnego dnia odebrałam telefon z kliniki z informacją, że czekają już na mnie wyniki badań, a pani doktor chce je omówić. Pojechałam więc na wizytę, ledwo zdążyłam wejść do gabinetu, kiedy usłyszałam: Pani Ido, mamy problem. Podejrzewam u pani raka szyjki macici - wspomina kobieta.
- Nie mogłam w to uwierzyć. Mając nieco ponad 30 lat, dowiedziałam się, że prawdopodobnie mam nowotwór, że jestem chora, choć badałam się regularnie. Moim pierwszym, nerwowym odruchem, było wyparcie: ale jak to? Świetnie się czuję, nic mnie nie boli, jestem zdrowa. Wtedy moja ginekolog postanowiła pobrać wycinki z szyjki macicy i wykonać biopsję, która oczywiście potwierdziła poprzednią diagnozę - przyznaje i kontynuuje: - Nie poddawałam się jednak w próbie udowodnienia wszystkim, że na pewno popełniono błąd, że nie mam raka, że po prostu badania zostały źle wykonane. Znalazłam ginekologa onkologa i poprosiłam go o pobranie i zbadanie dwóch kolejnych wycinków z innych zmienionych miejsc. Jedna próbka została w Warszawie, druga poleciała aż do Szwecji, bo tak małe było moje zaufanie do polskiego systemu ochrony zdrowia. Po dwóch tygodniach odebrałam wyniki i wtedy już nie mogłam powstrzymać łez. Potwierdził się ten najczarniejszy scenariusz, a ja siedziałam na łóżku i wyłam. Trzeba było jednak wykonać kolejny krok: wykonać serię badań i rozpocząć leczenie. To była długa i trudna droga: najpierw skomplikowana operacja usunięcia zmienionych obszarów, później chemioterapia, a na koniec wisienka na torcie, czyli naświetlanie blizny od wewnątrz, przez pochwę. To wszystko spowodowało, że nie mogę i już nie będę mogła być mamą.
Dla innych kobiet
W 2003 roku pani Ida wygrała walkę z rakiem szyjki macicy, a ponieważ sama doświadczyła lęku o własne życie i przez wiele lat - braku informacji (choćby tych o dostępności różnych wariantów cytologii) to 3 lata później wraz z innymi kobietami z podobnymi doświadczeniami stworzyła "Kwiat kobiecości", organizację, która towarzyszy pacjentkom w tych trudnych chwilach, wspiera i pomaga, dodaje otuchy.
Wie, czego potrzebuje kobieta, która dowiaduje się, że ma raka szyjki macicy i musi rozpocząć walkę o swoje zdrowie i życie.
- Żyje, ponieważ regularnie, co roku, wykonywałam cytologię - taki mały prezent od życia. Kwiat Kobiecości to najbardziej pozytywny skutek uboczny mojej choroby. Niezmiernie się cieszę, że tak wiele kobiet z całej Polski dołączyło do mnie, by pomóc w nagłośnieniu problemu, jakim jest RSM w naszym kraju - deklaruje.
Główne dwie składowe tego problemu to ograniczony dostęp do lepszych, dokładniejszych badań i niski poziom wyszczepienia społeczeństwa przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), który jest przenoszony drogą płciową, a odpowiada za aż 99% przypadków przedrakowych zmian szyjki macicy. Szacuje się, że zakaża się nim co najmniej 80% aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn. Większość z nich nawet nie wie o zakażeniu.
W Polsce wykonywane są obecnie dwa rodzaje badań cytologicznych: cytologia konwencjonalna oraz cytologia na podłożu płynnym i to właśnie ona uratowała pani Idzie życie.
Cytologia, cytologii nierówna
Sposób wykonania wymazu z szyjki macicy w obu przypadkach jest podobny, choć rzeczywiście narzędzie do pobrania materiału jest nieco inne. Inne jest także podłoże, na które przenosi się próbkę oraz sposób jej badania w laboratorium. W cytologii klasycznej wymaz zostaje przeniesiony na szkiełko, gdzie jest utrwalony preparatem alkoholowym. W przypadku cytologii na podłożu płynnym materiał zostaje umieszczony w pojemniku ze specjalnym płynem. Taki materiał jest wyższej jakości, dzięki czemu cytolog może precyzyjniej go ocenić, co zwiększa szanse na wykrycie zmienionych komórek już na wczesnym etapie infekcji.
- Cytologia płynna jest metodą oceny komórek szyjki macicy podobną do zwykłej cytologii, ale o wiele dokładniejszą. Wyniki pozwalają ocenić obecność infekcji HPV oraz zmian w komórkach szyjki macicy. Ocena jest dokładniejsza, bo mamy więcej komórek niż w rozmazie na szkiełku. Możliwość przeoczenia zmian lub nieprawidłowej oceny jest znacznie zredukowana. Na pewno warto by wykonywać ją u osób, u których wcześniej stwierdzono zmiany, w czasie leczenia lub po nim - wyjaśnia dr Grzegorz Południewski, ginekolog.
Ta strategia przesiewowa jest najbardziej skuteczna - jej czułość wynosi nawet 90%, podczas gdy konwencjonalnego badania cytologicznego nie przekracza 70%.
Odsetek wyników fałszywie ujemnych, a więc błędnie wskazujących na brak nowotworu, przy tradycyjnej metodzie wynosi nawet 30%. Jednak sama cytologia, czyli badanie mikroskopowe komórek, nie jest już wystarczające. Oprócz tego, jak wygląda komórka, trzeba również wiedzieć, czy jest w niej właśnie wirus HPV. Cytologia płynna umożliwia sprawdzenie tego, bo wykorzystując ten sam materiał, można wykonać dodatkowo test HPV-DNA. Dlatego zdaniem ekspertów to właśnie cytologia płynna z testem na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego powinna być standardem we wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy.
Potrzeba zmian
W Polsce jednak wciąż dominuje cytologia konwencjonalna i tylko ona jest dostępna w ramach finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Tymczasem w wielu krajach już się jej nawet nie wykonuje. Badania cytologiczne na podłożu płynnym z testem HPV-DNA są od lat refundowane m.in. w Austrii, Francji, Norwegii, Holandii, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Stanach Zjednoczonych i Australii. W Polsce kobiety muszą za nie zapłacić nawet ponad 500 zł.
Już w 2016 roku Polskie Towarzystwo Patologów (PTP) przekazało do ministerstwa zdrowia wniosek o wprowadzenie cytologii na podłożu płynnym oraz testów na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego do programu profilaktyki raka szyjki argumentując to między innymi wysoką efektywnością. Większa czułość tej metody pozwala wydłużyć odstępy między badaniami nawet do 5 lat.
Jednak Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy (NIO-PIB) w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej prowadzi dopiero pilotaż badań HPV-DNA, którego celem jest ocena i porównanie skuteczności obu metod i uzyskanie danych, które umożliwią wybór optymalnego testu przesiewowego dla programu profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. Wprowadzenie do standardu cytologii płynnej w diagnostyce tego nowotworu zależy m.in. od wyników pilotażu. Pierwszy etap badań zakończono w grudniu 2022 roku, a drugi (pogłębiony) będzie prowadzony do 31 grudnia 2023 roku.
Na efekty pilotażu musimy więc jeszcze poczekać, ale nie ulega wątpliwości, że zmiany systemowe w zakresie profilaktyki i diagnostyki raka szyjki macicy są w Polsce potrzebne.
- Na początku miałam ogromny żal, że to się wydarzyło, że nie było wcześniej tej szczoteczki cytologicznej, która tak naprawdę uratowała mi życie. Był żal, że ta zwykła cytologia obarczona jest ryzykiem fałszywego wyniku. Jeśli mamy taką możliwość, jeśli możemy wykonać to precyzyjniejsze badanie, łącznie z testem na wykrycie wirusa HPV, to powinnyśmy jak najszybciej to robić. To lepsza jakość badań, których celem jest zadbanie o nas - o kobiety - mówi Ida Karpińska.
- Jako "Kwiat kobiecości" namawiamy kobiety, by wykonywały cytologię raz w roku. Szczególnie teraz, gdy jesteśmy po pandemii, podczas której kobiety przestał zgłaszać się do ginekologów. Lekarze apelują, by kobiety wróciły, bo mamy wysyp o wiele bardziej zaawansowanych przypadków raka szyjki macicy, które są trudniejsze do leczenia. Musimy wskoczyć w końcu na te dobre tory, Drogie Panie, musimy wrócić do ginekologów i regularnie się badać. Ta konwencjonalna cytologia nam się należy, nie otrzymujemy jej przecież za darmo, bo płacimy składki zdrowotne i powinnyśmy to wykorzystywać. Niestety w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia możemy ją wykonać bezpłatnie raz na 3 lata, a to jest zdecydowanie za rzadko" - Ida Karpińska.
Badania cytologiczne ratują życie. Muszą dowiedzieć się o tym wszystkie kobiety i to jak najszybciej, bo takich historii jak te, które (najczęściej anonimowo) trafiają do "Kwiatu kobiecości", jest zdecydowanie zbyt wiele, a nie wszystkie kończą się happy endem.
"...zaczęło się rok temu, kiedy po długich próbach zajścia w kolejną ciążę stwierdziliśmy z mężem, że czas poszukać pomocy u specjalisty. Bardzo mnie to frustrowało, ponieważ pierwsza ciąża przyszła bez większych trudności. (...) Zapaliła mi się czerwona lampka, ponieważ doktor nie chciał zrobić nawet podstawowych badań hormonalnych. Nie? To nie! Zmieniłam ginekologa i trafiłam na panią doktor, która zaczęła od pełnej diagnostyki, zarówno mojej jak i mojego męża. Wszystko w porządku, hormony prawidłowe, plemniki też - czekamy na cytologię. Myślałam, że to będzie tylko formalność. Ugięły mi się nogi, kiedy dostałam telefon z przychodni, że mam fatalne wyniki. Proszę przyjść już jutro - usłyszałam w słuchawce. Następnego dnia Pani doktor spojrzała na wyniki i potwierdziła słowa pielęgniarki: Musimy robić dalszą diagnostykę, ale proszę się nie martwić, na tym etapie jest to wyleczalne w stu procentach, dodatkowo będzie miała Pani szansę, aby zajść w ciążę. I praktycznie od października kolejno w jak najszybszych terminach. Najpierw abrazja z łyżeczkowaniem w listopadzie. Miesiąc niepewności, wyniki potwierdziły dalsze zmiany. W styczniu konizacja w szpitalu, gdzie pracowała moja pani doktor. Powodzenie i zadowolenie lekarki, że wszystko udało się jej wyciąć, dało mi nadzieję na kolejną ciążę. Znów wyniki, tym razem szybko, bo już po tygodniu. Rozmowa z ordynatorką, która mnie uspokoiła, bo, pomimo że w jednym miejscu wycięcie zmian było wątpliwe, to mogło to zostać spowodowane tym, że nie zawsze wszystko dokładnie widać. Na pytanie, czy mam się pożegnać z myślą o ciąży, usłyszałam, że nie mogę tak myśleć. Więc pocieszona poszłam na kontrolę do pani doktor, a tam? Znów dowiedziałam się, że zmiany poszły za daleko i najlepiej jakbym usunęła szyjkę i macicę. Znów ugięły się pode mną nogi. Ale jak to? Przecież ordynator mówił co innego. Przecież zabieg wyszedł pomyślnie. Jednak decyzja została podjęta, tniemy wszystko, zostawiamy przydatki, nie będę ryzykować. Mam dla kogo żyć. Dla synka, dla męża. Muszę się pogodzić, że nie będzie kolejnego dziecka w rodzinie. Teraz czekam na operację, która ma się odbyć za tydzień. Psychika mi siada, a uczucia są tak skrajne, że nie potrafię sobie z nimi poradzić. Czy aby wszystko lekarze mi powiedzieli? Skoro można to wyleczyć, to dlaczego zaraz macica? Sama nie wiem już co o tym wszystkim myśleć. Mimo tego wszystkiego mam nadzieję, że choroba nie poszła dalej i na wycięciu macicy zakończy się moja przygoda z niechcianym lokatorem" - to treść jednej z takich wiadomości. I kolejna:
"...chciałam się podzielić swoją historią, która zaczęła się 2 miesiące temu. Półtora roku po urodzeniu córki udałam się na badanie do ginekologa. Od 2 tygodni dokuczał mi okropny ból w krzyżu, a ze mam dość duże problemy z kręgosłupem to zrzuciłam to na kolejny atak rwy. W końcu jestem pielęgniarką, no i znam objawy, a przynajmniej tak sądziłam. Zrobiłam rezonans, który mówił, że to jednak chyba nie rwa!! Zaczęłam główkować, no i szybko do ginekologa, bo może to jakież zapalenie. Oczywiście żadnych innych dolegliwości oprócz bólu krzyża nie miałam, a że i tak planowałam w końcu zrobić cytologię to udałam się prosto do gabinetu mojego ulubionego lekarza. Nic nie zapowiadało diagnozy, spokojnie udałam się na wczasy, a ból krzyża łagodziłam tabletkami. Ostatniego dnia telefon -mój lekarz dzwonił. Już wiedziałam, że coś nie tak, no i usłyszałam, że nie jest dobrze i musimy pobrać wycinki do badań histopatologicznych. Poprzednią cytologię wykonywałam 2 lata temu. Najpierw mnie zwaliło z nóg, bo przecież jak to możliwe skoro nic mi nie dolegało. Machina ruszyła: 2 tygodnie później pobrane wycinki i okropny strach przy odbiorze wyników, bo było gorzej niż w cytologii - zmiany były jednak bardziej zaawansowane. Od razu ustaliłam datę konizacji. Zabieg odbył się bez powikłań, choć czarne myśli mnie na krok nie zostawiały. Czułam się tak, jakbym już się żegnała. Myśli krążyły wokół dzieci (syn ma 8 lat, a córcia 20 miesięcy) Jak oni sobie poradzą? Ciągle zalewały mnie łzy. Stan mojej psychiki był poniżej normy. Po prostu wrak człowieka. Dziś odebrałam kolejne wyniki badań - zmiana usunięta z marginesem zdrowej tkanki. Moje życie zaczyna się na nowo, a organizm czuje się tak po opadnięciu emocji i stresu, jakbym brała udział w ultra maratonie. Dziewczyny, głowa do góry!"
Lepiej zapobiegać niż leczyć
Trzeba jednak wiedzieć, jak zapobiegać, a na tym polu mamy ogromne luki i systemowe i edukacyjne...
Według Światowej Organizacji Zdrowia profilaktyka raka szyjki macicy dzieli się na trzy etapy: pierwotna, czyli edukacja i szczepienie przeciwko zakażeniu wirusem HPV. Wtórna, czyli badanie w celu ewentualnego wykrycia wczesnych objawów rozwijającego się nowotworu i trzeciorzędowa - właściwe leczenie. Dwa pierwsze zapobiegają rozwojowi choroby, a tym samym pomagają uniknąć trzeciego etapu, który jest już ostatecznością. Niestety - w Polsce i szczepienia i badania mocno kuleją.
Istnieje około 100 typów wirusa HPV. Wiele osób jest w stanie zwalczyć zakażenie nim w ciągu 2 lat, nie wiedząc nawet o nim. Jeśli jednak to się nie uda - na błonach śluzowych i skórze mogą pojawić się łagodne zmiany o charakterze brodawek. Naprawdę niebezpieczne są jednak onkogenne typy wirusa (głównie HPV 16 i 18), które w wyniku przetrwałego zakażenia prowadzą do rozwoju raka szyjki macicy, ale też sromu, pochwy czy odbytu.
Można jednak uniknąć zakażenia lub przynajmniej zminimalizować jego ryzyko przyjmując dedykowaną szczepionkę, która mobilizuje układ odpornościowy do wytworzenia przeciwciał i uruchamia mechanizm służący zapewnieniu długotrwałej bariery przed zakażeniem HPV.
Rak szyjki macicy jest więc typem nowotworu złośliwego, dla którego znana jest profilaktyka pierwotna, bo znany jest konkretny patogen. W przypadku innych chorób nowotworowych o takiej szczepionce możemy jedynie pomarzyć.
Warto się zaszczepić
W wielu krajach europejskich szczepienie jest w pełni refundowane i zalecane dziewczętom i chłopcom przed inicjacją seksualną. W Polsce nie jest rozpowszechnione, jest natomiast płatne.
Na rynku dostępne są trzy szczepionki przeciw HPV: na dwa, cztery i dziewięć typów wirusa. Wszystkie chronią przed tymi najgroźniejszymi i najbardziej onkogennymi, a tym samym przed zmianami przednowotworowymi i nowotworami narządów płciowych. Najlepszą barierę ochronną i zmniejszenie ryzyka zachorowania do zaledwie kilku procent uzyskuje się, podając preparat nastolatkom. Według rekomendacji WHO - optymalnym momentem na zaszczepienie się jest okres przed inicjacją seksualną, kiedy istnieje największe prawdopodobieństwo, że organizm nie miał jeszcze kontaktu z wirusem.
Badania jednoznacznie pokazują, że szczepionka jest bezpieczna i skuteczna, dlatego na świecie podano już kilkaset milionów dawek. Do 2019 roku niemal wszystkie kraje Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego wprowadziły szczepienie przeciwko HPV do krajowych programów powszechnych szczepień. Programy skierowane do dziewcząt prowadzi 30 z 31 krajów (wyjątkiem jest tu Polska), a w 14 rozszerzono je na populację chłopców (Austria, Belgia, Chorwacja, Czechy, Dania, Finlandia, Niemcy, Irlandia, Włochy, Holandia, Norwegia, Szwecja, Wielka Brytania), kolejne - planują niebawem to zrobić.
Poszczepienna ochrona przed zakażeniem HPV jest długotrwała - utrzymuje się do nawet kilkudziesięciu lat. W krajach, w których od dawna prowadzone są programy powszechnych szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego, po 10 latach odnotowano około 90-procentową redukcję infekcji typami 6, 11, 16 i 18 oraz 85-procentową redukcję patologii wysokiego stopnia szyjki macicy. O 90% zmniejszyła się również zachorowalność na brodawki narządów płciowych. Natomiast po 12 latach u kobiet w wieku od 16 do 23 lat, które otrzymały trzy dawki szczepionki, wykazano jej 100-procentową skuteczność przeciw typom HPV 16 i 18.
Zaszczepić się mogą także dorośli. Skuteczność szczepień potwierdzono nawet u osób 55-letnich, u których rak szyjki macicy występuje najczęściej, bo z wiekiem wzrasta ryzyko zachorowania. Blisko 50% chorujących to kobiety w wieku 40 - 65 lat. Nawet jeżeli organizm miał już kontakt z jednym z typów wirusa HPV, to przecież nadal może zyskać ochronę przed jego innymi szczepami. Warto więc rozważyć tę możliwość i zapytać o szczepionkę swojego lekarza.
W polskim Programie Szczepień Ochronnych szczepienie przeciwko HPV zaleca się dziewczętom w wieku 11-12 lat, ale nie jest ono w pełni finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Pacjent musi częściowo pokryć jego koszt. Od 1 listopada 2021 r. szczepionkę przeciw HPV - Cervarix można kupić w aptekach z dopłatą 138,18 zł (przy cenie detalicznej leku 276,36 zł). Lekarze najczęściej zalecają przyjęcie dwóch dawek. Bezpłatne programy szczepień realizują natomiast niektóre samorządy, między innymi Warszawa, Lublin, Kraków, Opole, Katowice i Gdynia, a mimo to szacuje się, że wyszczepialność polskich nastolatek przeciwko HPV jest bardzo niska i wynosi zaledwie 7,5-10%.
Pojawiła się jednak szansa na zmianę i poprawę tej sytuacji. Na początku stycznia minister zdrowia Adam Niedzielski zapowiedział, że zgodnie z założeniami Narodowej Strategii Onkologicznej również w Polsce już niedługo rozpocznie się powszechny program szczepień przeciw HPV skierowany dla nastolatków w wieku 11-13 lat:
"Szczepienia przeciw HPV nie będą wpisane do Programu Szczepień Obowiązkowych, natomiast będą zalecane i w pełni refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W tej chwili jesteśmy na etapie organizowania postępowania zakupowego. Wnikliwie analizujemy wraz z ekspertami, na które szczepionki powinniśmy się zdecydować. (...) Postępowanie zakupowe najprawdopodobniej ogłosimy w lutym. Mamy nadzieję, że będzie szybkie. Jeszcze w pierwszej połowie roku chcemy rozpocząć szczepienia".
Szczepionki mają być więc bezpłatne, ale nadal nieobowiązkowe. Decyzja czy zaszczepić dziecko należy do rodziców, dlatego niezwykle ważna może okazać się tu edukacja i kampania informacyjna.
Zmiany systemowe, ułatwienie dostępu do szczepień i specjalistycznych badań w przypadku walki z rakiem szyjki macicy są kluczowe, ale niezwykle ważna jest też świadomość kobiet, że wiele zależy od ich własnych decyzji. Warto więc co najmniej raz w roku znaleźć czas na wizytę u ginekologa, zawalczyć o własne zdrowie i posłuchać rad tych pacjentek, które z rakiem szyjki macicy musiały lub nadal muszą się mierzyć:
"Cytologia uratowała mi życie. Jeszcze to nie koniec mojej walki, ale bardzo chcę zostać mamą i taki mam cel. Spełniajmy się, drogie Panie, w szczęściu i zdrowiu. Badajmy się, a cała reszta poczeka."